Kecelakaan pesawat ini harus berfungsi sebagai peringatan untuk pilot di mana-mana mengenai sejumlah topik, termasuk prosedur keberangkatan, bahaya penerbangan malam , penerbangan terkontrol ke medan , pembebasan VFR / IFR, dan peran spesialis layanan penerbangan dalam menawarkan panduan dan nasihat pilot tentang penerbangan.
Menurut laporan kecelakaan NTSB , pesawat Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (versi yang lebih tua dari Hawker 800) menabrak gunung setelah lepas landas dari Bandara Kota Brown Field pada 16 Maret 1991. Dua pilot dan delapan penumpang di papan tewas, termasuk tujuh anggota band dan seorang manajer dari band superstar negara Reba McEntire. McEntire, bersama suaminya, yang juga manajernya, memutuskan untuk bermalam di San Diego sebelum terbang keesokan paginya.
Penerbangan itu akan dioperasikan pada rencana penerbangan instrumen dari Brown Field, yang terletak di luar wilayah udara Kelas B San Diego, ke Amarillo, Texas, yang akan berfungsi sebagai berhenti bahan bakar sebelum melanjutkan.
Anehnya, pilot itu berbicara dengan spesialis layanan penerbangan tidak hanya sekali tetapi tiga kali dalam upaya untuk mencari tahu cara terbaik untuk berangkat ke bandara.
Selama percakapan pertama dengan spesialis layanan penerbangan, pilot mengajukan rencana penerbangan IFR. Saat itu sekitar 11:20 waktu setempat, dan pilot bertanya tentang berangkat bandara di bawah VFR dan mengambil izin IFR sekali udara.
Briefer bertanya kepada pilot apakah dia sudah familiar dengan prosedur keberangkatan, dan pilot berkata, "Tidak, tidak juga." Spesialis layanan penerbangan kemudian berusaha mencari tahu prosedur keberangkatan untuk menyampaikan informasi ke pilot, dan ada ada kebingungan tentang di mana harus mencari prosedur. Baik pilot maupun yang singkat dapat menemukannya dengan cepat. Pilot akhirnya memutuskan bahwa dia akan mencari prosedur dalam diagram pendekatan itu sendiri.
Sekitar pukul 11:53, pilot memanggil spesialis layanan penerbangan lagi dan melaporkan bahwa dia tidak dapat menemukan prosedur keberangkatan instrumen standar yang dirujuk oleh spesialis. Selama percakapan, dibahas bahwa SID terletak di bagian STAR (kedatangan terminal standar) dari buku prosedur terminal, dan prosedurnya dibacakan kepada pilot. Pilot menyatakan itu semua yang dia butuhkan dan panggilan telepon berakhir.
Panggilan telepon ketiga dilakukan ke stasiun layanan penerbangan pada pukul 12:28 pagi oleh pilot, dan kali ini pilot mempertanyakan penggunaan prosedur keberangkatan IFR yang akan membawanya ke batas ruang udara Kelas B. Pilot tahu bahwa dengan menggunakan prosedur keberangkatan instrumen standar sebagai pilot VFR, ia berpotensi berada di ruang udara Kelas B sebelum ia menerima izinnya, yang akan menjadi masalah karena izin diperlukan untuk memasuki ruang udara Kelas B.
Selama panggilan telepon terakhir, pilot menanyai spesialis tentang prosedur itu, mengingatkannya bahwa ia bermaksud untuk meninggalkan VFR dan menyarankan bahwa ia mungkin harus pergi ke timur laut dan mempertahankan VFR di bawah 3.000 kaki. Pilihan singkat setuju, mengatakan "Ya, tentu, itu akan baik-baik saja."
Baik spesialis layanan penerbangan maupun pilot mempertimbangkan dataran naik timur bandara, dan tak satu pun dari mereka mencatat bahwa ketinggian sektor minimum (MSA) timur lapangan udara, dalam arah keberangkatan, adalah 7.600 kaki - jauh di atas Ketinggian 3.000 kaki yang pilot pilih untuk terbang. Ketinggian aman minimum VFR untuk sektor tertentu adalah 6.900 kaki.
Pilot meninggalkan Runway 8 di Brown Field pada pukul 1:41. Cuaca di bandara terdekat dilaporkan jernih, jarak pandang setidaknya 10 mil, dan angin tenang.
Para saksi melaporkan bahwa awan mungkin lebih dekat dengan 4.000 kaki di sekitar area kecelakaan. Hanya satu menit setelah tinggal landas, pesawat menghubungi fasilitas kontrol pendekatan untuk meminta izin IFR dan diberitahu bahwa izinnya telah habis, tetapi untuk standby dan pengontrol akan mengembalikannya ke sistem. Pesawat menabrak Pegunungan San Isidro pada ketinggian sekitar 3.300 kaki beberapa saat setelah diberi kode squawk oleh ATC. Puncak pegunungan, menurut sectional VFR, berada di sekitar 3.550 kaki.
Menurut para penyelidik, sayap pesawat menghantam puncak gunung, dan roda itu berputar beberapa kali, menghamburkan rongsokan di area yang luas. Laporan NTSB menemukan kemungkinan penyebab kecelakaan itu adalah: “Perencanaan / keputusan yang tidak benar oleh pilot, kegagalan pilot untuk mempertahankan ketinggian dan pembersihan yang tepat di atas daerah pegunungan, dan kegagalan kopilot untuk memantau kemajuan penerbangan secara memadai. Faktor-faktor yang terkait dengan kecelakaan tersebut adalah: informasi medan yang tidak memadai yang disediakan oleh spesialis layanan penerbangan selama briefing lampu sorot setelah pilot bertanya tentang keberangkatan ketinggian rendah, kegelapan, daerah pegunungan, baik kurangnya pilot keakraban dengan wilayah geografis, dan kurangnya kopilot dari keakraban dengan pesawat. "
Kecelakaan ini adalah kisah peringatan bagi semua pilot untuk waspada ketika berangkat baik VFR atau IFR pada malam hari, terutama di wilayah asing. Apakah pilot ini meluangkan waktu untuk mendapatkan izin IFR di lapangan, atau mengambil waktu sejenak untuk melihat ketinggian sektor minimum (MSA) pada pendekatan IFR atau bagan keberangkatan atau bagan VFR mungkin telah menyelamatkan 10 kehidupan malam itu.
Setelah kecelakaan itu, para penyelidik mewawancarai operator pesawat untuk mencoba memahami mengapa pilot tidak menyadari medan di sekitarnya, bahkan setelah terbang ke bandara pada siang hari. Menurut laporan ini dari flightsafety.org, para penyelidik bertanya kepada pemilik Penjualan Pesawat Duncan, yang mengoperasikan pesawat, jika para pilot memiliki grafik penampang VFR bersama mereka. Jawabannya, mungkin tidak mengejutkan, barangkali mewakili budaya keselamatan yang tidak bijaksana: "Ini pakaian jet yang sangat jelek, kami tidak membawa grafik VFR."